복막 투석

1. 복막 투석이란 무엇인가요?

복막 투석이란 말기 신부전증 환자에서 신장기능이 상실되어서 체내에 요독 성분이 축적된 경우 이를 제거하는 방법으로, 복강 내에 복막 투석을 위한 특수한 도관을 삽입하여 도관으로 투석액을 주입하고 배출함으로써 투석 치료를 하는 것을 말합니다. 복막을 복상과 장을 둘러싸고 있는 막을 말하는데 수많은 모세혈관들이 분포하고 있어 약 4~6시간 동안 복막 투석액이 복강 내에 머무는 동안 모세혈관에서 확산과 삼투를 통해 체내에 축적된 노폐물과 수분이 복막을 통해 투석액으로 빠지게 되고 저류시켰던 투석액을 복강 밖으로 배출시키고 새로운 투석액으로 교환하는 과정을 통해서 투석이 이루어지게 됩니다.

2. 투석 요법에 대해서 알고 싶습니다.

투석이란 서로 다른 농도의 용액사이에 놓인 반투성막을 통해 서로 물질 교환이 이루어지는 물리현상을 말합니다. 투석요법은 이것을 신체에 응용한 것으로, 혈액과 인공적으로 만든 투석액 사이에 반투성막을 두어 체내에 과도하게 쌍인 요독과 전해질을 걸러 내어 평형상태를 만들어주는 것입니다.

3. 복막 투석액의 종류에는 어떤 것들이 있나요?

복막 투석에는 수동식 복막 투석과 기계식 자동 복막투석 두 가지 방법이 있습니다. 수동식 복막투석을 환자나 보호자가 직접 투석액을 도관을 통해 갈아주는 방법으로 투석액 주머니에 연결된 관과 환자 복강 내에 삽입되어 있는 도관을 연결했다가 분리하는 방법입니다. 기계식 자동 복막 투석이란 주로 밤에 잠자는 8~10시간 동안 미리 조작된 기계가 일정량의 투석액을 4~6회 정도 자동으로 복강내로 주입했다기 배출하는 과정을 반복하는 방법입니다 환자의 복막 투석도관을 기계와 연결해주고 아침에 일어나서 분리만 해주면 됩니다. 낮동안은 투석액을 갈아주지 않아도 되므로 일상생활이 더 자유롭고 도관을 반복하여 조작하는 기회가 적으므로 복막염의 위험도 더 낮습니다. 기계식 자동 복막 투석의 단점은 주석이 이루어지는 동안 기계와 연결되어 있는 채로 지내야 되고 기계소리가 나므로 예민한 사람들은 숙면을 취하지 못할 수 있다는 단점이 있을 수 있습니다.

4. 복막 투석의 장점과 단점은 무엇입니까?

복막투석의 장점은 혈액 투석과 비교해 볼 때 집에서 자가로 치료하므로 한달에 1~2번만 병원에 오면 되므로 일상생활에 자유롭습니다. 복막 투석은 24시간 동안 투석액을 통해 투석이 이루어지므로 신체적으로 부담이 적으며 일정하게 노폐물이 걸러지므로 혈압저하, 근육경련 등 혈액투석에 비해 식사 제한이 비교적 자유로우며 복막 투석 교환장소와 투석액의 이동만 가능하다면 일과 여행도 할 수 있습니다. 또한 혈액 투석 치료에 비해서 고혈압 및 빈혈조절이 용이하고 환자가 가지고 있는 잔여 신기능의 유지가 잘 된다는 점 등을 들 수 있습니다. 반면에 복막 투석의 단점은 매일 4회 씩 도관을 통한 투석액 교환을 해야 하므로 과정이 번거로울 수 있으며 항상 외부에 노출되어 있는 도관을 통한 균의 침범으로 복막염이 생길 수 있으며 복막염이 재발되거나 심한 경우 복막 투석을 지속하지 못하는 경우가 있습니다.

5. 혈액 투석과 비교해서 복막 투석의 장점은 무엇인가요?

복막 투석은 혈액 투석 또는 인공신장이란 단어보다 일반인들에게 매우 생소하겠지만, 현재 우리나라 말기 신부전 환자의 약 15~20%정도가 이 치료 방법을 선택하고 있습니다. 복막 투석은 집에서 환자 자신이 직접 시행할 수 있으므로 우선 병원에 자주 와야 하는 불편함이 없습니다. 그리고, 혈액 투석과 달리 지속적으로 복강 내에서 투석이 이루어지므로 심장이 좋지 않은 환자들에게도 안정적이며, 환자 스스로 상태에 따라 투석액 조절이 가능하므로 수분 조절이나 음식 조절이 혈액 투석 환자들보다 용이합니다.

6. 어떤 환자들이 복막 투석을 하게 되나요?

당뇨병, 고혈압, 만성 사구체신염 등이 원인이 되어 발생한 말기 신부전증 환자에서는 무력감, 구역, 구토, 식욕감퇴, 가려움증, 부종, 호흡곤란 등의 증상을 동반하게 되며 더 나아가 의식혼탁, 경련을 동반할 수 있습니다. 이러한 요독 증상을 완화하고 수분, 전해질 조절을 위해 투석치료가 필요하게 됩니다. 투석 치료에는 복막 투석과 혈액 투석의 두 가지 방법이 있는데 각각 장단점을 가지고 있으며, 상대적 또는 절대적으로 두 가지 방법 중 어느 하나는 금기되어야 하는 경우가 있습니다. 복막 투석의 경우는 복강내의 복막을 이용하는 투석 방법이므로 복부 병변이 있는 환자에서는 적절하지 않지만, 혈관통로(vascular access)를 만들기 힘든 환자이거나 심각한 심혈관계 질환이 있는 경우는 혈액 투석보다 복막 투석 치료가 권장되고 있습니다.

7. 복막 투석 시술은 어떻게 하나요?

복막 투석을 하려면 복강 내에 도관을 삽입해야 합니다. 복막 투석을 위한 도관은 실리콘으로 반영구적으로 사용할 수 있으며 몸 밖으로 15~20cm정도 나오게 됩니다. 도관을 삽입하는 데는 병원마다 차이가 있지만 약1시간 정도 소요되며 간단한 국소마취 수술로 배꼽 아래 왼쪽에 3~5cm 정도 절개 후 삽입됩니다. 수술 후 약 7일간 침상 안정을 하게 되며 이후 상처가 아무는 동안 병원에서 복막 투석을 위하여 교육을 받게 됩니다.

8. 복막 투석액 교환은 어떻게 하나요?

체외에 나와 있는 복막투석 도관을 통해 새로운 투석액을 복강내에 넣어주면 4~6시간 동안 복강내에 투석액이 머무르면서 투석이 이루어지고 그동안은 일상 생활을 하다가 6시간 뒤 도관을 통해 복강내 투석액을 빼내고 새로운 투석액으로 살아주는 과정을 반복하게 됩니다. 환자들의 복막투석 처방에 따라 다소 차이는 있지만 대개 하루에 이 과정을 4회 정도 반복하게 되고 한번 투석액을 교환하는데는 30분 정도가 소요됩니다.

9. 복막 투석을 처음 시행 받은 환자입니다. 어떻게 식이를 조절해야 하나요? 특별히 권유되는 식이요법이 있습니까?

환자의 영양상태가 투석치료를 받는 말기 신부전 환자에서 매우 중요합니다. 복막 투석은 치료가 연속적이기 때문에 혈액 투석보다 비교적 음식섭취가 자유롭고 식사에 대한 제한이 적지만, 적절한 실이 요법은 환자분들의 건강을 유지하기 위하여 주석과 병행되어야 하는 중요한 치료 방법입니다.

10. 복막 투석환자에서 필요한 약물요법은 어떤 종류가 있나요?

복막 투석을 통해서 요독증을 치료하지만 말기 신부전증 환자 개개인의 상태 및 증상에 따라서 여러 가자 약물요법을 병행해야 합니다. 예를 들면 고혈압이 있는 환자는 항고혈압 약물이 필요하고 빈형이 있는 경우 조혈호르몬인 에리스로포이에틴 주사 및 철분 제제, 체내에 인 축적을 억제하는 인흡수 억제제, 이차성 부갑상선 기능항진증을 예방 치료하기 위해서 사용하는 활성형 비타민D 등을 환자의 상태에 따라서 사용하게 됩니다. 특히 신질환 환자에서는 고지혈증이 잘 올 수있으며 이와 같은 고지혈증이 있는 경우 고혈압을 포함한 심혈관 관계 합병증이 많이옵니다. 이와 같은 심혈관 관계 합병증이 말기 신부전증 환자의 사망원인의 가장 중요한 요인이 되므로 고지혈증 치료제 등의 복용이 필요한 환자가 많습니다.

11. 복막 투석 환자에서 가장 위험한 합병증이 복막염이라고 하는데 복막염의 증상은 무엇이고 어떻게 조치하여야 합니까?

복막 투석 환자는 투석액의 교환을 1년에 약1500여 회 시행하게 되며 이 과정에서 항상 감염에 노출될 수 있습니다. 복막염은 복막 투석의 가장 심각한 합병증이며, 투석의 효과가 현저히 감소되며 아주 심한 경우에는 복막 투석관을 제거하여야 할 수도 있을 정도로 치명적인 합병증입니다. 복막염의 증상으로는 복통, 발열, 복부 압통 및 반발통 구역, 설사 등을 들 수 있으며 배출액이 혼탁하거나 배출액에서 균이 배양될 때 복막염으로 진단할 수 있습니다. 일단 복막염이 발생하면 무엇보다도 배양 검사를 동해 원인균을 확인해 보려는 노력이 중요합니다. 그리고 적절한 항생제로 충준히 기간을 두고 치료해야 합니다. 환자 본인의 판단으로 향생제를 치료한 경우에 여러 가지 항생제에 내성을 지니는 균주의 번식을 조장할 수 있으며, 치료가 불충분한 상태에서 치료를 종결할 경우에 반복적인 재발 및 심각한 복막의 손상으로 인하여 복막 투석을 하지 못하게 되는 원인이 되기도 합니다. 복통, 혼탁한 배출액 등의 있어 복막염이 의심된 때는 즉시 투석액을 완전히 배출시키고 배출액은 새지 않도록 조치한 다음 12시간 이내에 병원 투석실에 제출하도록 하여 검사를 받도록 하며, 반드시 담당 선생님과 상의 하여 치료를 받는 것이 중요합니다.

12. 복막 투석 환자에서 복막염은 매우 치명적인 합병증이라고 하는데 복막염을 예방하기위하여 특별히 주의할 사항이 있습니까?

복망염의 감염 경로로는 환자의 손, 복벽 피부에서 배양된 균주, 투석액 주머니의 균열에 의한 세균의 침입, 장내 세균을 톻한 감염 등이 있으며, 주로 용액 교환시 부주의한 과정에 의한 환자의 손을 통한 균의 침입과 복벽 피부의 출구 주위를 통한 도관주위 감염이 가장 중요한 경로입니다. 결국 효과적인 복막염의 예방은 용액 교환시의 청결한 관리가 중요합니다. 먼저 투석액 교환시에는

• ① 사람이 많이 모이는 장소난 불결한 장소를 피하고, 교환하기 20-30분전에 환기를 시키는 것이 좋습니다.
• ② 투석액을 교환하기 전에 항상 손을 씻고, 마스크를 착용하며, 도관이나 투석액의 상태에 이상이 없는지를 확인합니다.
• ③ 도관 및 출구 부위를 매일 관찰하여야 하며, 항상 관찰하기 전에 손을 깨끗이 세척합니다.
• ④ 매일 샤워를 하고, 피부가 완전히 마른 후에 출구 부위를 매일 소독함으로써 청결히 유지하여야 합니다.
• ⑤ 소독후에 출구를 고정할 때 도관이 움직이면 피부에 염증반응원인이 되므로 도관이 움직이지 않도록 반창고로 고정시켜 줍니다.
• ⑥ 출구부위에 발적이나 통증, 분비물 등이 있을 경우에는 샤워등을삼가고병원을 방문하여 치료를 받도록 합니다.

13. 복막투석 환자에서 복막염 이외에 다른 합병증으로는 어떤 것이 있습니까?

복막염 이외에 감염성 합병증으로 도관 출구부 감염과 피아 터부 감염이 있습니다. 도관이 복벽에서 피부를 통하여 나오는 부위를 출구부라고 하며, 복벽내로 도관이 지나가는 통로를 ‘피하터널’ 이라고 하며 이 위에 감염이 발생하는 것입니다. 증상은 출구 부위의 발적, 동통, 분비물, 피하 부종 등이 있으며 복막으로 진행할 수 있으므로 적절한 치료를 받아야 하며, 평소에 피부의 위생관를 철저히 하고 출구 부위 소독을 잫 시행하여 이의 발생을 예방하는 것이 좋습니다. 다른 비감염성 합병증으로는 비만, 탈장, 투석액누출 그리고 한의여과 부전 등이 있습니다. 다량의 포도당이 함유된 투석액을 이용함으로서 비만, 고혈압, 고지혈증 등이 발생할 수 있으며 지속적인 식이요법과 운동요법으로 관리를 하여야 합니다 탈장은 배꼽, 수술상처부, 서혜부 등, 복병이 악한 부분에 복압이 증가하여 발생하는 것으로, 수술로 간단히 교정할 수 있으며 수술 후에 상처가 회복되는 기간 동안에는 복막 투석을 일시적으로 중단 할 수도 있습니다. 수술 후 상처가 아물기 전에 심한 운동을 하거나 복벽의 근육이 약한 경우에 투석액이 도관삽입부를 따라서 누출되거나 복벽으로 새는 현상이 발생할 수 있는데 이는 대개 처음 도관삽입을 시행한 후에 초기에 발생하는 합병증 시간이 지날수록 상처가 아물면서 해결될 수 있습니다. 그 외 도관이 복벽을 작극하여 부위에 따라 복통, 골반통 혹은 요통이 나타날 수도 있습니다. 그 외 도관이 복벽을 자극하여 부위에 따라 복통, 골반통 혹은 요통이 나타날 수도 있습니다. 다른 합병증으로 투석액의 배액이 잘 안될 수 있으므로 도관과 투석액 주입구의 이상 유무를 확인하고 계속적으로 용액배액이 원활하게 되지 않으면 병원에 즉시 연락하여야 합니다. 투석액의 배출량이 감소하는 한외여과 부전은 투석이 일어나는 공간이 복막의 표면적이 감소하는 복막경화증 등에 의하여 발생하는 것으로 수분의 축적, 부종, 혈압의 상승 등의 원인이 되며 궁극적으로 복막 투석을 중단하여야 하는 결과를 초래할 수 있습니다. 원인으로는 장기간 투석을 시행함으로서 지속적으로 고 포도당 상태에 노출되어 발생하거나 반복적인 복막염에 의한 복막의 손상에 의해 발생할 수있 며, 최근 들어 개발된 여러 가지 종류의 새로운 생체 적합한 투석액을 통하여 이러한 합병증을 예방한 수 있을 것으로 기대하고 있습니다.

14. 복막 투석 통로(Peritoneal Access)는 무엇이며 이는 어떻게 시행되는가?

복막 투석을 하기전에 깨끗한 투석액을 안전하게 복강내에 넣어두고, 기존 투석액을 제거하는 방법을 제대로 숙지하고 있어야 합ㄴ디ㅏ. 먼저 복막 투석을 하기 위하여는 수술으 ㄹ통하여 부드럽고 탄력있는 도관(CATHETER)을 복벽에 동과시켜 도관의 끝이 정확하게 복강내 위치하도록 해야합니다 이때 고관의 윗부분(약 3-4인치 정도)은 복부외부에 놔두게 되는데 복부외부에 나와있는 도관은 피부에 대하여 편평하게 나와있어야 합니다. 일반적으로 수술을 하고 난 후 낙기까지 2-8주가 걸미며 일단 상처가 치유되면 목욕을 하 수 있는데 입욕보다는 샤워가 바람직하다고 할 수 있습니다 만일 탕 목욕을 하면 여러 세균들에 의해 도관이 노출되어 오염될 수있기 때문이며 같은 이유로 호수, 강, 연몰 또는 풀장에서 수영을 하면 안되지만 일부에서는 바다나 해수, 염소처리된 수영장 등은 가능하다고 말하기도 합니다ㅏ. 이 통로를 치료 소독하는 것외에 항상 건조하고깨끗하게 유지하고 감염이 없도록 안전하게 테이프 처리하는 것이 좋겠습ㄴ디ㅏ 특히, 감염을 방지하는 것이 중요한데 세균이 복강내 들어가게 되면 감염을 일으키며 이것을 복막염(Peritonitis)이라고 합니다. 일반적으로 복막염은 위통과 같은 아픔을 느끼면서 열이 납니다. 셰슌감염에 의한 복막염은 대부분 항생제로 치료가 되니만 간혹 치료가 어려울 수도 있으며 치료가 되더라고 복막염이 생길때마다 토석막역할을 하는 복막에 상처를 남기게 됩니다. 이러한 상처가 많으면 많을수록 복막은 노폐물, 독소, 버려야 할 체액을 빼내는 것이 어려워 질 수있고 만일 복막이 방처가 많아져 충분한 복막 투석이 어려워진다면 혈액 투석으로 전활해야 합니다.

15. 건강한 복막 투석 생활을 위하여 가장 중요한 점은 무엇입니까?

가장 중요한 것은 혈액 투석이나 복막 투석을 시행하여도 신장의 기능을 완전히 대체 할 수는 없다는 점입니다. 이로 인하여 여러 가지 만성적인 합병증으로 심혈관 질환이나, 빈혈, 신경계 질환 등이 발생할 수 있습니다. 따라서 복막 투석이 충분히 잘 이루어 지고 있는지 관찰하면서 시간이 경과하면서 잔여 신기능이 감소하는 정도에 따라 투석의 용량을 적절히 잘 조절하여야 하며, 빈혈이 충분히 교정되었는지 여부, 혈압을 포함한 심혈관계질환이 있는지 여부 등을 정기적으로 조사하고 관찰하면서 치료를 받는 것이 중요합니다. 1~2 개월 마다 정기적을 혈액검사와 전문가의 진료를 통하여 환자의 전신상태가 합병증 없이 잘 치료되고 있는지 면밀한 추적 관찰이 필요하며, 이를 통해서 각각의 여러 가지 문제에 대하여 평소에 잘 치료 받고 조절하면서 좋을 상태를 유지할 경우 장기간의 복막 투석이 가능 할 것입니다.