만성신부전의 가장 흔한 원인은 만성 신장염입니다. 그러나 만성 신장염은 자각증상이 거의 없으며, 육안적 혈뇨, 빈혈, 다음, 다뇨 등의 자각 증상이 나타나면 이미 병의 경과가 상당히 지난 다음인 경우가 많습니다. 만성 신장염의 초기에는 육안으로는 정상 색깔로 보이는 소변이라도 소변검사를 하게되면 대부분 혈뇨나 단백뇨가 나오게 됩니다. 따라서 만성 신장염을 조기에 발견하여 조기에 치료를 하면 대부분 치료가 가능하며 나중에 신부전으로 이행되는 것을 막을 수 있습니다.

따라서 필자는 소아신장 전문의로서 많은 중증 신장환자를 보면서 이를 예방하기 위한 최선의 방법은 집단뇨검사를 의무화하는 길밖에 없다고 느꼈습니다. 그래서 1996년 8월23일 국회의장 앞으로 "학교신체검사규칙 개정에 관한 청원"을 제출하게 되었습니다(청원소개서-별첨1, 학교신체검사규칙 개정에 관한 청원-별첨2). 본 청원에 있어서 소개의원(국회의원 대표)은 김홍신의원께서 맡아주셨으며, 연기명 날인하여주신 국회의원들은 김영선, 한영애, 정우택, 추미애, 제정구, 황규선, 황우여, 장을병, 정의화의원입니다.

본 청원이 통과되도록 여론 조성에 앞장서신분은 KBS 최동호부사장과 조선일보 임호준기자께서 수고하여 주셨습니다. KBS에서는 1996년 8월29일 밤11시 뉴스라인프로에서 본 내용이 취급되었으며, 조선일보(23469호) 1996년 8월29일자에서 최초로 집단뇨검사의 필요성에 대하여 보도된 바 있습니다.

한편 본 청원은 제183회 임시국회 제4차 교육위원회(1997년 3월14일)에 상정되었으나, 정부에서 청원인의 주장을 옳다고 받아들여 청원인이 주장하는 방향으로 학교신체검사규칙을 개정토록 하겠다고 하여 국회 본회의에 부의 하지 아니하기로 하였으며, 본 내용이 교육부령 제696호로서 학교신체검사규칙개정령으로서 공포되었습니다(관보 제13645호,1997년 6월 28일).

개정내용의 주요골자는 다음과 같습니다. 즉 만성신장염등을 조기발견하기 위하여 실시하는 소변검사를 종전에는 교육감이 지정하는 일부 학생에 대하여만 실시하였으나 앞으로는 초. 중. 고등학교의 모든 학생에 대하여 실시하도록 하였습니다(제6조1항). 그리고 개정규칙은 1998년 1월1일부터 시행한다고 공포되어 향후 우리 나라의 모든 초중고생은 정부예산으로 집단뇨검사를 1년에 1회 의무적으로 받게되었습니다.

• ① 채뇨하는 전날 잠자기전 소변을 보게 합니다.
• ② 지나친 채식이나 vitamin C 및 지나친 수분의 섭취를 제한합니다. (검사전일)
• ③ 아침 첫소변의 중간뇨(mid-stream)를 받습니다.
• ④ 소변을 ice-box 나 얼음이 든 용기에 담아 학교에 가져오게 합니다.
• ⑤ 채뇨 4시간 이내에 검사를 합니다.

여학생의 경우 생리중일때 검사하여 이상소견이 나온 경우는 2주 후에 재검사를 하여야 합니다. 집단뇨검사는 전국적으로 동일 제품, 동일 항목을 검사하는 것이 바람직하며, 검사항목은 당, 단백, 잠혈 및 PH를 검사하면 됩니다. 이상이 발견되거나 애매한 경우는 재검합니다.

두번 검사에서 이상있게 나온 학생은 학교나 학교보건협회에서 추천하는 신장전문의의 진찰과 정밀 검사를 받도록 하고 그 결과를 학교나 학교보건협회로 보고하도록 하여야 합니다.

아침 소변은 농축되어 있습니다. 그러므로 정상인의 아침뇨는 진한 색깔을 나타냅니다. 그러나 신장 기능이 저하되면 소변을 농축시키지 못하므로 신장의 기능도 알 수 있는 장점이 있습니다. 그리고 정상인의 경우에도 오래 서있거나 운동 후에는 단백뇨가 나올 수 있습니다. 그러나 이 경우에도 아침소변에는 단백뇨가 나오지 않습니다.

따라서 아침뇨에 단백이 나오면 병적인 상태라고 할 수 있습니다. 또한 아침 소변은 산성이기 때문에 소변에 나오는 여러 가지 세포나 결정체를 관찰하는데 있어서 정확히 알 수 있습니다. 알칼리뇨에서는 세포나 결정체들이 녹아버리는 수가 많고, 요단백도 위양성을 보일 수 있습니다.

집단뇨검사에서 이상 소견을 보였다고 모두 신장병이 있는 것은 아닙니다. 이미 언급한바와 같이 정상적인 경우도 10%정도 되고, 또 10% 정도는 비뇨기과적인 질환을 갖고 있으나 나머지 80%정도가 만성 신장염을 갖고 있는 것으로 알려져있습니다.

그러나 만성 신장염이라도 조기에 발견된 경우이기 때문에 일상생활에 아무런 지장이 없는 경우가 많습니다. 따라서 학교보건협회에서 정확한 관리지침을 마련하여 이상소견자 관리를 철저히 하여야 하며, 정도가 심하지 않은 학생에게 너무 지나친 검사를 시행하여 학생이나 부모에게 정신적인 부담을 주는 일이 없어야 하겠습니다.

예를 들면 단백뇨가 음성인 학생에게는 예후가 별로 좋지 않은 것으로 알려진 막증식성 사구체신염이나 막성사구체신염의 병형(病型)을 갖는 경우는 흔하지 않습니다. 또한 같은 병형이라도 단백뇨가 없이 혈뇨만 보이는 경우는 신장조 직검사상 조직병변의 정도가 가벼운 경향이 많습니다.

따라서 단백뇨가 없으면서 혈뇨만 있는 증례에 있어서 특히 요침사(尿沈渣) 검사상 1시야당 적혈구의 수가 10-20개정도의 환아는 별 특별한 정밀검사 없이 신장전문의의 정기진찰만으로도 충분한 경우가 많습니다. 그래서 3-4개월에 한번정도의 소변검사와 1년에 1∼2회 정도의 혈액검사를 시행합니다.

혈뇨의 정도가 심한 경우나 혈뇨와 더불어 1(+) 정도의 단백뇨를 동반한 경우는 매월 소변검사를 시행하면서 3-4개월에 1회정도 혈액검사를 시행하면서 관찰 하여야합니다. 단백뇨가 중등도 이상인 경우는 예후가 불량한 경우가 많으므로 반드시 신장 전문의의 정밀 검사를 받아야하며 필요에 따라 장조직검사를 하기도 합니다. 학교검뇨 이상자들은 모두 학생들이기 때문에 운동 여부가 신장기능에 미치는 영향에 대하여 관심이 많은 부분입니다. 또한 의사마다 일치된 견해가 없이 지도가 행하여지는 경우도 많습니다.

일반적으로 혈뇨가 (+)정도이면서 단백뇨가 (±)정도인 만성신염증후군 환자이거나, 무증상성 혈뇨 또는 단백뇨의 경우는 아무런 생활제한을 하지 않고 보통 생활을 시킵니다. 그러나 혈뇨와 단백뇨가 모두 (+)인 경우 또는 단백뇨 또는 혈뇨가 (++)정도인 만성 신염증후군, 무증상성 혈뇨 및 무증상성 단백뇨인 경우 단백뇨가 (++)이상인 경우는 학교 다니면서 가벼운 운동 정도는 허용이 됩니다. 그렇지만 만성신염증후군 환자중 신장기능이 저하되어 있거나 혈뇨나 단백뇨가 (++) 이상인 경우는 체육은 금기이며 교실 내에서 수업만 받도록 하여야합니다.

따라서 양호교사, 학교 선생님, 학부모, 교의(校醫), 학교보건협회, 지역 보건소, 신장전문의와 유기적인 협조 하에 요검사 이상자의 관리가 이루어져야만 집단뇨검사를 하는 소기의 목적이 이루어질 수 있게 됩니다.

학교검뇨에서 양성으로 나온 경우에 어떤 기준에 의하여 분류를 하여 관리할 것인가는 매우 중요한 문제라고 할 수 있습니다.

• 일반적으로,
• ① 단백뇨가 (-) 또는 (±) 이거나 요잠혈(尿潛血)이 (-) 또는 (±) 그리고 현미경 요침사 검사상 적혈구 수가 5/HPF 이하인 때는 별 이상이 없는 경우가 대부분이며,
• ② 단백뇨가 (+)이상 이면서 요잠혈이 (-) 또는 (±) 그리고 적혈구 (5/HPF 이하) 이면서 혈액검사 등의 소견이 정상이면 무증상성 단백뇨,
• ③ 단백뇨가 (±)이하이고 요잠혈이(+)이면서 적혈구가 6-20/HPF를 미세혈뇨(微細血尿),
• ④ 요잠혈이 (++)이상이고, 적혈구가 21/HPF이상이면 무증상성 혈뇨,
• ⑤ 단백뇨가 (+)이상이면서 요잠혈이(+) 또는 적혈구가 6/HPF이상을 혈뇨. 단백뇨라고 하여 신염의증(腎炎疑症)이라고 잠정적으로 진단하고,
• ⑥ 유소견자에게는 소변검사 결과를 통보하여 신장 전문의에게 진료를 받을 수 있도록 하여야 합니다.

학교검뇨와 연관된 신장질환을 분류하여보면 다음과 같습니다.

• Ⅰ. 원발성(原發性)
• ① 체위성 단백뇨
• ② 혈뇨 증후군(미세혈뇨, 무증상성혈뇨, 반복성혈뇨)
• ③ 단백뇨 증후군(무증상성단백뇨)
• ④ 단백뇨. 혈뇨 증후군(신염의증)
• ⑤ 만성신염 증후군
• ⑥ 급성신염 증후군
• ⑦ 신 증후군

• Ⅱ. 전신성(全身性)
• ① 자반병성 신염
• ② 전신성홍반성낭창성 신염
• ③ B형간염항원연관 신증
• ④ 기타

• Ⅲ. 유전성사구체질환
• ① Alport 증후군
• ② 가족성 양성혈뇨 증후군
• ③ 기타

• Ⅳ. 요로 감염증

• Ⅴ. 신요로계 기형, 낭포신(囊胞腎), 결석(結石)

상기 신장 질환 이외에 집단 요검사에 의해 발견할 수 있는 질환은 당뇨병, 간장 질환 등입니다.

만성 사구체신염의 종류는 다양하지만, 증상은 거의 같습니다. 즉 혈뇨나 단백뇨가 대부분입니다. 따라서 신생검을 시행하여 여러 종류의 현미경 즉 광학 현미경, 면역형광 현미경 및 전자 현미경으로 관찰하여 진단을 하게됩니다.

그러나 대부분의 급성 사구체신염이나, 신 증후군 중 소아에서 가장 흔한 형태인 미세변화 신 증후군의 경우는 혈액검사나 임상소견을 가지고 거의 진단이 가능하므로 신생검을 시행할 필요는 없습니다.

따라서 상기 두 질환 이외의 형태가 의심 될 때는 반드시 신 생검을 시행하여 정확한 진단, 치료 방침의 결정 및 예후를 판정하여야 합니다. 특히 만성 사구체신염의 경우는 혈액검사 소견이나 임상소견이 병리조직 소견과 다른 경우가 많으므로 혈액 검사나 임상소견만을 가지고 예후를 판단하거나 진단을 내리는 것은 금기입니다.

소아에서는 신생검을 시행할 때, 수기상의 어려움 때문에 각별한 주의가 요망됩니다. 시행 방법으로 영유아에서는 수술을 해서 조직 검사를 하며, 학동 전기 아동은 전신 마취 하에 x-선을 투시하면서 시행하는 경우도 있고, 초음파나 CT를 이용하는 방법도 있으나 초음파를 이용한 방법이 간편하고 널리 이용되고 있는 방법입니다. 신생검을 시행하기 전에 출혈성 여부를 알아보기 위하여, bleeding time, prothrombin time, 혈소판 등을 반드시 검사하여야 합니다.

• 신생검의 적응증
• ① 6개월 이상의 지속적인 혈뇨 특히 반복성 육안적 혈뇨가 있거나 단백뇨를 동반한 경우
• ② 스테로이드에 반응하지 않는 신 증후군
• ③ 재발함에 따라 스테로이드에 저항을 보이는 신 증후군
• ④ 혈청 보체치가 6개월 이상 지속적으로 저하되어 있는 신염이나 신 증후군
• ⑤ 원인을 알 수 없는 급성 신부전이나 고혈압
• ⑥ 체위 성이 배제된 지속성 단백뇨 특히 비정상의 뇨침사를 동반하거나, 신 기능이 저하되어 있는 경우
• ⑦ 전신적인 질환에 합병된 혈뇨나 단백뇨 특히 당뇨병, 홍반성 낭창, 알레르기 자반증, Goodpasteure 증후군, wegener 육아종, 다발성 동맥염 등
• ⑧ 이식신(移植腎)에서 거부 반응과 급성 세뇨관 괴사, 약물에 의한 간질성 신염, 신 독성, 출혈성 경색, 신 염의 재발여부 등을 확인하기 위하여 시행합니다.

신생검의 금기

협조가 되지 않거나, 단일신, 이소성 신(ectopic kidney), 마제신(horseshoe kidney), 출혈성 경향, 중 증 고혈압, 신장 감염, 종괴 등의 경우에 경피적 신생검은 금기이다. 그러나 이식신의 경우는 금기가 아닙니다.

보통 학동기 소아에서 많이 볼 수 있는 현상으로 누워있으면 단백뇨가 소실되고 서있으면 단백뇨가 나오는 경우입니다. 통상 2∼3시간 누워 있으면 소실됩니다.

검사 전날 밤의 체위, 운동 등에 따라 영향을 받기 때문에 검사 전일밤 취침 전에 반드시 소변을 보게 한 후 아침에 기상하자마자 본 소변으로 검사를 하여 단백뇨가 나오지 않으면 진단할 수 있습니다.

허리를 뒤로 젖힌 자세로 2~3분만 있으면 단백뇨가 나타나거나 단백뇨가 증가하는 특징이 있습니다. 이 경우는 전혀 병적인 것이 아니므로 절대 안심해도 됩니다.

신장병의 종류에 따라 운동제한을 해야하는 경우가 차이가 있습니다.

급성사구체신염은 병의 진행경과에 따라 핍뇨기, 이뇨기, 회복기 및 치유기로 나눕니다. 이 단계들 중에서 치유기는에는 가벼운 운동 정도는 가능하지만 핍뇨기, 이뇨기 및 회복기에는 절대금기입니다.

만성신염의 경우는 단백뇨.혈뇨가 (2+)이상이거나 병의 상태가 안정되어 있지 않으면 학습은 가능하지만 운동은 금기입니다. 그러나 혈뇨.단백뇨 모두 (1+) 이거나 단백뇨 또는 혈뇨 중 하나가 (2+)인 경우는 가벼운 운동정도는 가능하며, 혈뇨나 단백뇨 중 하나가 (1+) 정도로 변동이 적은 경우인 경우는 중등도의 운동은 해도 됩니다. 혈뇨(1+)정도이거나 혈뇨(1+)이면서 단백뇨(±)로 안정되어 있는 경우는 운동제한이 필요 없습니다.

무증상성혈뇨 및 무증상성단백뇨의 경우는 단백뇨가 (2+)이상인 경우는 가벼운 운동정도, 무증상성단백뇨 중 항상 (1+)정도의 단백뇨 또는 무증상성혈뇨가 (2+)정도 이면서 발견된지 3개월 이내는 중등도의 운동은 허용된다. 혈뇨(1+) 또는 단백뇨(±)이하인 경우는 운동제한이 필요 없습니다. 신 증후군의 경우는 스테로이드 격일요법 치료 중이면서 관해가 유지되고 있는 경우는 중등도의 운동은 허용되지만 스테로이드 투여를 중지할 때까지 심한 운동은 금기입니다.

신장 질환을 앓고 있는 소아 환자에서 예방 접종 시기와 겹치는 경우가 많으므로 주의해서 시행하지 않으면 안됩니다. 왜냐하면 아직까지 정확한 통계나 자료는 없지만 특히 신 증후군의 경우는 예방접종 후에 재발하는 경우가 있습니다. 이론적으로도 예방 접종 자체가 인체 내에서 비특이적인 면역 반응을 일으켜서 신 증후군을 악화시킬 수 있는 것으로 되어 있습니다. 특히 신 증후군 환자이거나 면역 기능이 저하되어 있는 만성 신부전 환자, 특히 스테로이드 계통이나 면역 억제제를 사용하고 있는 만성 신장염 환자에게는 생바이러스나 생균으로 제조된 예방 접종은 금기입니다.

생바이러스나 생균으로 제조된 예방 접종의 종류를 살펴보면 홍역, 볼거리, 풍진, B. C. G., 경구용 소아마비, 경구용 장티푸스, 황열 예방 접종 등입니다.

한편 면역이 억제될 정도의 스테로이드제의 1일 투여 양에 대하여는 논란이 있지만 대체로 하루에 20mg이상을 복용할 때로 하고 있습니다. 그리고 스테로이드를 투여 받았던 신 증후군 환자에서 예방 접종의 개시일은 관해 상태이면서 스테로이드제 투여를 중단한지 3개월 이후로 해야만 합니다.

신 증후군 환자나 신부전 환자는 혈청 보체치의 감소 등으로 인하여 폐렴구균에 대하여 감수성이 높은 것으로 되어 있으며 기타 용련성 구균, 포도상 구균, 헤모필루스균에도 감수성이 높은 것으로 되어 있습니다. 따라서, 신 증후군이나 면역이 억제되어 있는 신장염 환자에게는 폐렴구균 예방접종을 실시하여야 합니다. 재접종은 3∼5년 후에 시행합니다. 또한 독감 예방 접종도 매년 시행하는 것이 좋습니다.

이러한 환자는 면역이 저하되어 있으므로 수두 같은 바이러스 질환이 치명적일 수도 있습니다. 따라서 수두 환자와 접촉 시는 96시간 이내에 가능한 한 빨리 면역글로불린(VZIG)을 투여하여야 합니다. 투여 양은 125 unit/10kg 이며 최대로 625unit까지 줄 수 있습니다.

우리 나라는 아직까지 결핵이 많이 있으므로 매년 투베르쿨린 검사를 시행하여야 하며 일반적으로 직경이 10 mm 이상인 경우를 양성으로 판독하지만 면역이 억제되어 있거나 대량의 스테로이드를 투여하고 있는 환자에게는 5mm이상을 양성으로 판정합니다.

• Ⅰ. 보존기(초기) 만성신부전

  소아기 단백질 및 에너지섭취량에 대해서는 1985년 WHO에서 설정한 기준에 따라, 만성신부전에 있어서 단백질의 섭취 량은 0.64g/kg/day입니다. 이 양은 성인에 있어서 저단백요법에 해당됩니다. 그러나 소아는 성장과 발달을 계속하기 때문에 소아에 있어서는 성장을 확보하는 필요조건으로서 항상 질소 평형을 바르게 유지하지 않으면 안됩니다. 따라서 에너지 섭취에 의한 단백 절약효과(protein sparing effect) 등을 고려해서도 극단적인 단백질 제한에 대해서는 신중을 기하지 않으면 안됩니다. 즉 식염, 수분, 칼륨 섭취에 관해서는 급성신부전이나 만성신염 진행기와 같이 고혈압, 부종, 심부전, 요량, 혈청 칼륨치 등에 따라서 적당히 조절합니다. 보존기 만성신부전에 있어서 에너지 섭취 량은 소요 필요양의 약 90∼100%로 계산합니다. 식욕이 없는 영유아에서는 성장발육이나 전신상태의 개선을 위해 튜브식(tube feeding)도 고려하여야 합니다. 단백질 섭취 량은 총 섭취에너지의 약 6∼8%로 설정하지만, 결코 그 이하로 해서는 안됩니다. 단백질 섭취를 제한하는 경우에는 엄격한 영양관리가 필요합니다. 저 단백식을 하는 도중에 신 기능이 악화되는 경우는 식사제한을 강화하지 말고 신속히 투석요법을 실시하여야 합니다.

• Ⅱ. 만성신부전. 혈액투석

  혈액투석에 있어서 에너지에 관해서는 보존기와 같지만, 건강 소아와 같은 양의 단백질을 섭취하면 인의 부가 량이 많아져서 신성골이영양증(神聖骨異營養證)을 악화시킬 위험이 있기 때문에 단백질 섭취량을 총에너지의 약 10% 전후로 합니다.

• Ⅲ 만성신부전. CAPD

  CAPD에서는 투석 액으로부터 에너지의 흡수(10∼20kcal/kg)가 있기 때문에, 섭취 에너지는 보존기, 혈액투석시와 비교하여 감소시킵니다.(약 10%전후). CAPD 시행 시에는 복강 내로 단백질이 누출되며, 이 양은 나이가 어릴수록 심하기 때문에 만성신부전 보존기 및 혈액투석과 비교해서 보다 많은 양의 단백섭취가 필요합니다.

• Ⅳ 급성신염증후군 및 급성 신부전환자의 식사요법

  급성 사구체신염은 혈뇨, 부종, 핍뇨, 고혈압 등의 증상이 갑자기 나타나며 심하면 고혈압성 뇌증이나 울혈성 심부전 같은 증상이 나타날 수 있기 때문에 이러한 합병증을 예방하기 위한 치료, 안정 및 식사 요법에 주안점을 두어야 합니다. 수분은 핍뇨와 부종이 있을 때는 제한하여야 하며, 수분 발란스를 알기위해 매일 체중을 재는 것이 중요합니다. 혈압이 정상으로 되고 이뇨기에 접어들면 수분제한을 서서히 완화시킵니다. 신 기능 장애에 의한 고 질소혈증이나 고 칼륨혈증이 있는 경우는 고도의 단백질 제한식을 해야 합니다. 고도의 단백질 제한은 체내 단백의 이화작용을 일으키므로 유해할 수도 있습니다. 그러므로 질소평형을 이루기 위하여 당과 지질을 중심으로 한 고칼로리식을 해야 합니다. 양질의 단백질을 섭취하면 필요 단백질 양을 감소시킬 수 있습니다. 양질의 단백질이란 이미 언급한 바와 같이 생명체의 성장과 유지에 필요한 필수아미노산을 모두, 그리고 충분한 양을 가지고 있는 단백질을 말합니다. 염분은 부종이나 고혈압이 있을 때 제한합니다. 칼륨은 일반적으로 신질환때 제한을 하지 않습니다. 왜냐하면 말기 신부전에 이를 때까지도 어느 정도의 칼륨 배설능력은 유지되기 때문입니다.

• Ⅴ 신 증후군 환자의 식사요법

  신 증후군 환자의 식사요법은 부종의 방지와 스테로이드에 의한 비만 경향을 관리하는데 역점을 두어야 합니다. 부종이나 소변 량이 감소되어 있는 시기에는 염분 과 수분을 제한해야 합니다. 부종이 소실된 후에는 지속되는 단백뇨에 대한 경구 단백질의 보충, 스테로이드에 의한 비만 예방 그리고 칼슘의 보충에 신경을 써야 합니다. 그러나 최근 연구에 의하면 단백질 식사는 소변으로 배설된 단백질의 보충에 아무런 도움이 되지 않으며, 오히려 단백질 식사를 하면 단백뇨를 증가시킬 뿐만 아니라 신장질환을 오히려 악화시킨다고 보고되고 있습니다. 그 기전에 대하여 살펴보면 단백질 식사는 췌장에서 글루카곤의 분비를 촉진시키고, 혈장 레닌의 분비를 촉진하고 산화질소와 프로스타글란딘의 분비를 촉진하여 신혈류량을 증가시키고, 사구체 여과 율을 증가시켜서 단백뇨를 증가시키는 것으로 알려져 있습니다. 또한 단백질 식사를 제한하면 신장질환에서 신장을 손상시키는데 많이 관여하는 TGF-β(transforming growth factor)나 PDGF(platelet derived growth factor)같은 성장인자의 유전자발현을 억제하는 것으로 알려져 있습니다. 부종이 심하게 있는 경우에, 수분은 전일의 소변량 + 불감성 수분 손실량 (땀 및 호흡기로의 배출양, 300∼400ml/m2/일)을 보충합니다. 칼로리의 보충은 부종이 심하고 소변 양이 감소된 경우는 최저 필요량(400kcal/m2/일)으로 합니다. 부종이 소실되고 안정된 시기에는 스테로이드의 부작용에 의해 식욕이 증대되므로 식사를 어느 정도 제한해야 합니다. 소변으로 단백질의 배설이 많으므로 단백질의 보충이 필요하지만 부종이 심하고 소변 양이 감소되어 있는 시기에는 고질소혈증의 위험이 있으므로 단백질을 제한하여야 합니다. 이때는 하루에 단백질을 1.5∼2.0 gm/kg/일 + 소변으로 배설된 단백량을 계산하여 투여합니다. 부종이 없어지고 이뇨기에 들어가면 단백질의 섭취 양을 늘립니다. 염분은 부종이 있을 때는 당연히 제한하여야 하며, 이뇨기에 들어가면 고혈압만 없다면 서서히 완화합니다. 칼륨은 부종 및 소변량 감소가 있을 때도 소변으로 배설되므로 일반적으로 제한하지 않습니다. 특히 이뇨기에는 소변으로 칼륨이 많이 배설되므로, 칼륨을 많이 섭취하여야 합니다. 칼슘은 스테로이드제를 복용하면 소변으로 배설이 많이 되므로 충분량을 섭취해야 합니다.

• Ⅵ 만성 신염 환자의 식사요법

  만성 신 기능장애 환자에서 식사 요법은 신 기능의 정도에 따라 다르게 조절하여야 합니다. 특히 소아는 크레아티닌 청소율(CrCl) 이 30∼40ml/분 이하로 감소하면 성장 장애가 나타나므로 식사 관리에 세심한 배려를 하여야 합니다. 만성 신염 환아에 있어서 단백을 제한하여야 하는 경우는 CrCl이 25∼35ml/분 이하인 경우입니다. 수분제한은 CrCl이 5∼10ml/분 이하가 되고 핍뇨가 생기기 전까지는 별로 하지 않습니다. 1일 수분 섭취 량은 [환아의 전일 소변량 + 불감성 수분 손실량 + 대변으로 배출된 수분량 + 산화수 + 체조직 붕괴로 방출되는 세포수분량] 으로 계산하여 실시합니다. 불감성 수분 손실량은 생후 2개월에서 1세까지는 25ml/kg/일, 그 이후는 13ml/kg/일 또는 400ml/m2/일로 계산합니다. 만성 신염에 있어서 Na 평형은 신부전으로 진행할 때까지도 어느 정도 유지되므로 CrCl이 5∼10ml/분 이하로 떨어지기 전까지는 별로 제한할 필요가 없습니다. 그러나 신 증후군, 심부전, 간경변 등이 합병된다면 신 기능의 장애가 경도인 경우라도 나트륨의 저류나 부종을 동반할 수 있으므로 주의를 요합니다. 식사 중에 소금을 첨가하지 않더라도 음식물 중에 1일 2.5∼5.0g의 식염이 포함되어 있다는 점을 고려하여야 합니다. 신 기능 즉 CrCl이 5∼10ml/분 이하가 되기 전까지는 보통 식을 하여도 칼륨이 증가되지는 않습니다. 그러나 패혈증, 수술에 의한 스트레스, 대사성 산증, 칼륨의 과잉투여, 탈수증 등의 경우에는 경도의 신 기능 부전이라도 고칼륨혈증의 위험이 있으므로 주의하여야 하며, 고칼륨혈증시 시급하게 처치하여야 합니다.

• Ⅶ 만성 신부전 환자의 식사요법

  신장은 나트륨, 칼슘, 수분 등과 같은 우리 몸에 있는 여러 가지 물질의 양을 조절하여 체액을 항상 일정하게 유지시키며, 또한 단백질의 분해 부산물인 요소나 크레아티닌을 배설시킵니다. 신장의 기능이 저하되면 요소가 배설되지 못하고 체내에 축적되어 뇨독증을 일으키며, 체내의 수분균형, 전해질균형 및 산알칼리균형의 유지능력이 떨어지면서 대사상의 이상을 초래하게 됩니다. 만성 신부전증의 치료방법으로는 투석(혈액투석, 복막투석)과 신장이식의 방법이 있는데 특히 투석전에는 적절한 식사관리로 좋은 영양상태를 유지하고, 뇨독증을 최소화하며, 신부전의 진행속도를 감소시키도록 노력하는 것이 중요합니다.

• 1) 단백질

  우리 몸은 성장, 재생, 유지를 위하여 단백질을 필요로 하고 있습니다. 만성 신부전증 환자도 이에 필요한 단백질을 섭취해야 하는데 노폐산물을 적게 생성하기 위하여 허용된 범위 내에서는 생물가가 높은 단백질(우리 몸에서 만들어내지 못하는 필수아미노산이 50% 이상으로 구성된 단백질로 주로 우유, 육류, 가금류, 어류, 계란 등의 동물성 식품에 함유되어 있음)로 섭취해야 합니다. 반대로 채소나 곡식과 같은 식물성 식품에 함유된 단백질은 생물가가 낮으므로 단백질 함량이 낮은 식사를 할수록 이러한 질이 낮은 단백질의 섭취제한에 신경을 써야 합니다. 역사적으로 여러 가지 종류의 저단백식이가 신부전증의 치료를 위해 사용되어 왔습니다. 예전의 신장학자들은 하루 20g의 단백질 섭취(2/3는 생물 가가 높은 것으로)를 주장해 왔습니다. 그러나 이런 심한 제한은 환자들이 적응하기 힘들며 적절한 영양상태를 유지하기도 어려우므로 최근에는 정상체중 1kg당 0.55 ∼ 0.6g의 단백질(체중에 따라 다르나 보통 1일 약 30 ∼ 40g의 단백질)을 권장하며 이중 2/3는 생물가가 높은 것으로 섭취하도록 권하고 있습니다.

• 2) 열량

  만성 신부전증 환자는 충분한 열량섭취가 중요합니다. 충분한 열량을 공급하지 않으면 우리 몸은 필요한 열량을 얻기 위해 체지방을 써버리고, 그 다음에는 근육조직의 단백질을 쓰게 되므로 체중이 감소하게 됩니다. 그 결과 근육이 약해지며 근육단백질의 분해로 요독증이 더욱 가중됩니다. 단백질의 섭취가 심하게 제한되는 경우는 대부분의 식품 양이 함께 제한되므로 우리 몸에 필요한 열량을 얻기 위해 체지방을 다 써버리고, 그 다음에는 근육조직의 단백질을 쓰게 되므로 체중이 감소하게 됩니다. 그 결과 근육이 약해지며 근육단백질의 분해로 요독증이 더욱 가중됩니다. 단백질의 섭취가 심하게 제한되는 경우에도 대부분의 식품 양이 함께 제한되므로 우리 몸에 필요한 열량을 당질과 지방으로부터 섭취해야합니다. 필요한 열량은 활동과 체격 조건에 따라 차이가 있으나 정상체중 kg당 35kcal 정도이며 이를 위해 설탕, 젤리, 꿀 등을 간식으로 섭취하도록 하며, 조리할 때 식물성기름을 충분히 사용하여 열량을 보충하도록 합니다.

• 3) 나트륨

  나트륨은 우리 몸의 적절한 수분균형과 혈압조절에 관여하는 무기질로 신장기능이 정상일 때에는 나트륨이 소변으로 적절히 배설되지만, 만성 신부전증의 경우에는 잘 배설되지 못하거나 너무 많이 배설되는 경우가 있으므로 이에 따라 보충이나 제한을 해야 합니다. 일반적으로 나트륨은 1일 500 ∼ 2,000mg으로 제한하도록 합니다. 이는 우리가 먹는 식품 자체에 포함되어 있는 약 500mg의 나트륨을 제외하고 소금 1g에 약 400mg의 나트륨이 함유되어 있음을 고려하면, 음식에는 소금을 전혀 사용하지 않거나 1일 4g 정도만이 사용될 수 있는 양입니다. 보통 한국인의 식사에는 15 ∼ 20g의 소금이 사용된다고 하므로 아주 싱거운 식사를 해야 함을 알 수 있습니다.

• 4) 칼륨

  만성 신부전 환자의 혈액내 칼륨농도는 많이 떨어져 있거나 높아지는 등 변화가 심합니다. 그러나 일반적으로는 신장기능의 저하로 칼륨을 제거하는 기능이 떨어져 혈액내 칼륨이 높아질 수 있으므로 제한해야합니다. 칼륨은 과일, 채소, 육류, 견과류, 우유, 팥, 콩, 밤 등 거의 모든 식품에 있으므로 가능한 한 적게 함유된 식품으로 선택하여 정해진 양만큼만 먹도록 하되 특정한 일부식품류(예를 들면 과일이나 채소)를 아예 먹지 않는다든지 하는 극단적인 제한은 영양결핍을 가중시킬 수 있으므로 주의해야 합니다.

• 5) 수분

  만성 신부전증 초기에는 신장이 소변을 제대로 농축시키지 못해 소변 양이 많아지나, 점차 기능이 떨어지면서 소변 양이 줄어들게 됩니다. 그러므로 신장의 기능에 맞게 적절히 조절해야 합니다. 일반적으로 수분은 심한 제한을 하지 않습니다.

• 6) 칼슘과 인

  만성 신부전 환자는 혈액내 칼슘이 떨어지고 인이 높아져서, 뼈로부터 칼슘이 빠져나와 뼈가 약해지게 됩니다. 그러므로 인이 많이 들어있는 잡곡류, 우유류 등의 섭취를 제한하도록 한다. 성인의 경우 인의 섭취 양은 800 ∼ 1200mg으로 조절하며, 칼슘은 칼슘 보충제 등을 통해 1일 1.5 ∼2g정도 보충합니다.

• 7) 기타 무기질과 비타민

  적절한 비타민과 무기질의 섭취는 좋은 영양상태를 유지하기 위해 필수적입니다. 식사중의 단백질을 40g 이하로 제한할 경우 식사 중에서 섭취되는 비타민이 필요량보다 부족 되기 쉬우므로 복합 비타민제의 보충이 필요합니다. 또한 대부분 철분의 섭취도 부족 되기 쉬우므로 철분 보충제의 복용도 고려되어야 합니다.

• Ⅵ 신장이식 후의 식사요법

  신장이식에 성공한 환자는 거의 정상적인 신장기능을 회복하여 이식전 나빠졌던 영양상태를 회복시키고자 합니다. 그래서 투석 시에 기울였던 식사에 대한 관심이 상대적으로 낮아지는 것이 대부분입니다. 그러나 면역 억제제의 사용으로 인해 단백질 대사 증가, 비만, 고지혈증, 당질대사 이상, 고혈압, 고칼륨 혈증 등의 여러 가지 복합적인 대사 부작용이 초래될 수 있으므로 계속적인 주의를 기울여야 합니다. 대부분의 신장이식 환자들은 여러 가지 식사제한으로부터 자유로워지고, 스테로이드의 사용으로 입맛이 촉진되어 높은 열량의 식사를 하게 되는 반면 이식 후의 안정을 위해 활동을 적게 하므로 열량소모가 적어 체중이 급격히 증가할 수 있습니다. 이러한 체중의 증가는 혈압을 높히고 고지혈증과 동맥경화증의 촉진, 당뇨병 등을 유발시킬 수 있으므로 이식 후 적절한 식사계획으로 이러한 위험을 방지해야 하겠습니다.

• 1) 단백질과 열량

  신장이식 직후 첫 한달 동안은 수술로 인한 단백질의 필요량이 증가되고 단백질은 정상체중 kg당 1.3 ∼ 1.5g, 열량은 30 ∼ 35kcal가 권장됩니다. 그러나 그 이후에는 kg당 1g의 단백질이 권장되며 근육조직의 소모를 방지하기 위해 규칙적인 운동이 필요합니다. 너무 지나친 단백질의 섭취는 오히려 이식부전을 촉진시켜 신장기능을 떨어뜨릴 수 있으므로 주의해야 합니다. 이 시기의 열량은 체격조건과 활동 양에 따라 정상체중을 유지하기 위한 정도로 개별적으로 고려되어야 합니다. 당질은 전체 열량의 50% 이하로 하며 지방은 35% 이하로 주로 식물성 기름을 섭취하도록 하며 콜레스테롤은 1일 300 ∼ 500mg 이하로 제한하여 고지혈증으로 인한 위험을 예방하도록 합니다. 그러나 이식된 신장이 정상적으로 기능을 발휘하지 못하거나 이식부전이 있을 경우에는 정상체중 kg당 0.6g으로 다시 단백질 섭취를 제한해합니다.

• 2) 비타민과 무기질

  신장이식 이후 비타민 D의 대사 정상화와 면역억제제의 사용으로 칼슘의 재흡수가 촉진되는 반면 인의 배설이 촉진되어 투석 시와는 반대로 고칼슘혈증과 저인혈증이 나타날 수 있으므로 적절한 수준으로 보충 또는 제한하는 것이 필요합니다. 일반적으로 나트륨은 2,000 ∼ 4,000mg의 범위 내에서 조절하도록 합니다. 사이클로스포린의 사용으로 인한 고 칼륨혈증이 있는 경우, 단백질을 많이 함유한 식품이 칼륨도 함께 많이 함유하고 있으므로 이를 고려하여 조절해야 합니다.

5세 이후는 방뇨하는 것을 수의로 조절 가능하지만, 불수의적 방뇨가 있는 경우를 말합니다.

야간에 일어나는 경우를 야뇨증(nocturnal enuresis), 낮에만 있는 경우를 주간 유뇨증(diurnal enuresis) 그리고 밤과 낮 모두 있는 경우를 혼합형 유뇨증(mixed enuresis)이라고 합니다. 처음부터 배뇨 조절을 못하는 경우를 1차성 야뇨증, 6개월 정도 배뇨 조절을 하다가 발생한 경우를 2차성 야뇨증이라고 합니다.

야뇨증의 빈도는 인종, 문화 등에 따라 차이가 있지만 대개 5세에서 20%정도이고, 대부분 자연 치유되어 15세 경에는 1%이하입니다. 빈도를 보면 80%는 일차성이며, 야뇨증이 60%, 주간 유뇨증이 10% 혼합형이 30%정도입니다.

야뇨증의 발생기전은 아직 확실하지는 않지만 방뇨반사를 조절하는 대뇌 피질의 성숙 지연과 관계된다고 알려져 있습니다. 기타 유전적 요인, 발육지연, 사회 심리학적 요인 등 다양합니다. 유전성 야뇨증의 경우 발병 율은 부모중 한 명이 야뇨증 환자였던 경우 44%, 양쪽 부모가 야뇨증 환자였던 경우 77%로 보고되고 있습니다. 또한 야뇨증 환자는 야간의 소변생성이 증가되는 것으로 알려져 있습니다. 야간의 바소프레신 레벨이 저하되면 신장의 수집 관에서 투과성이 감소되어 다량의 묽은 소변이 생성되게 되어 4시간 이내에 방광용량이 초과되어 야뇨가 나타납니다. 정상인은 방광용량을 초과하는데 약 7시간 정도 걸립니다.

야뇨증 환자는 일단 소변 검사, 소변 배양 검사, 초음파 및 방사선학 검사, 방광경 검사, 방광압 측정, 요 역동학적 검사 등을 시행하여 원인을 찾습니다. 치료에서 제일 중요한 점은 벌을 주거나 야단을 치거나 수치심을 유발시키는 행동은 절대 금물이며 오히려 소변을 본 것에 대하여 무관심하고 부모가 아이에게 많은 관심을 쏟음으로써 사랑을 많이 받고 있다는 생각이 들도록 해 주어야 합니다. 특히 동생이 생기는 경우에 환자로 하여금 부모가 동생을 더 사랑한다는 느낌이 들지 않도록 해 주는 것이 중요합니다.

치료방법으로 항우울제(Imipramine), Amitriptyline, 항이뇨호르몬(DDAVP), 야뇨 경보기 등으로 많은 효과를 보고 있습니다. 항우울제 같은 약제는 6세 이전에는 잘 쓰지 않습니다.

신 증후군이란 단백뇨,저 알부민 혈증, 고 지방혈증 및 전신부종을 특징으로 하는 신장질환을 말합니다. 원인이 불분명한 원발성 신 증후군, 어떤 특정 질환에 합병하여 발병되는 전신성(이차성) 신 증후군 그리고 유전성으로 오는 세 가지 종류가 있습니다.

소아 신증후군의 대부분은 미세변화 신 증후군으로서 이는 신장 조직 검사를 해서 신장 조직을 현미경으로 관찰했을 때 그 변화가 미세하기 때문에 붙여진 이름입니다. 발병 기전에 대하여 아직까지 명확하게 규명되어 있지는 않지만 림포카인 등이 관여된 면역학적 기전 특히 T림프구의 이상으로 설명하고 있습니다. 대부분 스테로이드제에 반응을 보이지만 상당수는 재발을 하게되고 이중 일부는 스테로이드의 양을 줄이거나 끊고 나면 곧바로 재발하는 소위 스테로이드 의존형 신 증후군으로 됩니다.

스테로이드를 장기간 사용하게 되면 성장장해, 골다공증, 정신 이상, 백내장, 피부 선조, 면역 기능 억제, 감염증, 쿠싱 증후군 등 심각한 부작용이 나타납니다. 이런 경우에 싸이톡산이나 클로람부씰같은 강력한 면역억제제를 사용하여 효과를 보는 경우가 있습니다. 그러나 이러한 약제들 또한 불임증, 골수 억제, 면역 기능 억제 같은 심각한 부작용이 있으므로 전문의와 상의 하에 정기적인 진찰이나 혈액검사 등을 시행하면서 사용하여야만 합니다. 발병률은 외국의 보고에는 소아 2/100,000 정도 발병하며, 이환율은 15.7/100,000 정도로 알려져 있으나 우리 나라에서는 아직까지 정확한 통계는 없으나 서양의 경우보다는 약간 많을 것으로 추정됩니다.

예후를 살펴보면 원발성 신증후군중 미세변화 신 증후군은 스테로이드에 반응을 하므로 예후가 비교적 좋지만 국소성 사구체경화증이나, 막성증식성사구체신염, 막성신증 등은 예후가 별로 좋지 않으며 만성 신부전으로 이행되기 쉬우므로 이러한 종류가 의심될 때는 반드시 신생검을 시행하여 정확한 병명과 함께 신장 조직의 손상 정도를 알아서 이에 따른 정밀 추적 관찰과 함께 적절한 치료를 받아야만 합니다.

전형적인 미세변화신증후군의 경우 일반적으로 1세에서 7세 사이에 호발하고, 혈압은 정상이고, 혈뇨를 동반하지 않으며, 고질소혈증을 동반하지 않고, 혈청 보체치는 정상입니다. 이러한 경우는 신생검을 시행하지 않고 바로 스테로이드계통 약을 투여하여 그 반응여부에 따라 반응을 보이는 경우는 미세변화 신 증후군으로 생각하고 치료하지만 반응을 보이지 않는 경우는 미세변화신증후군이 아닌 예후가 별로 촣지않은 다른 형태의 신 증후군일 가능성이 많으므로 반드시 신생검을 받아야 합니다.

따라서 신 증후군에서 신생검의 적응증은 상기의 전형적인 소견을 동반하지 않은 경우 즉 나이가 1세 전 혹은 초발 연령이 너무 늦은 경우, 고혈압, 혈뇨, 고질소혈증, 지속적인 저보체혈증 등을 동반한 경우들입니다. 신 증후군은 저알부민혈증으로 인하여 혈장 교질 삼투압이 떨어지게 되어 혈관내의 수분이 간질로 이동하게 되어 부종이 나타나게 됩니다. 이렇게 혈관내의 용적이 감소하게 되면 신장의 나트륨 흡수 능력을 자극하게 되어 혈관 용적은 다시 늘어나게 되며, 이러한 악순환은 계속되게 되어 급성기의 혈관 용적은 정상일 수도 있고 늘어날 수도 있고, 감소할 수도 있습니다.

따라서 신 증후군에서 부종의 치료에 가장 기본이 되는 것은 나트륨의 조절이라고 할 수 있습니다. 신 증후군 환자에서 나트륨의 배설 능력은 크게 저하되어 있어서 급성 기에는 식염을 제한하여야 합니다. 일반적으로 영유아 아동들은 하루에 1gm 정도 학동기 소아는 2gm정도로 제한합니다.

부종이 심하지 않을 때는 단순히 식염을 제한하는 정도로 치료의 반응이 나타나기까지 약 1∼2주 기다리지만 부종이 심한 경우는 25%알부민(0.5gm/kg, 최대량 25gm)을 30분 ∼ 1시간 안에 빠르게 주어야합니다. 천천히 주게 되면 원하는 효과 즉 혈장 교질 삼투압을 올릴 수 없습니다. 알부민 주사 후에는 즉시 라식스같은 강력한 이뇨제를써서 부종을 치료하여야하며, 부종이 있다고 단순히 이뇨제만 사용하는 것은 혈관내의 용적이 감소되어 있는 신 증후군 환자에게 요독증, 혈류의 완화 및 혈전증 같은 합병증을 유발할 수 있기 때문에 추천되지 않습니다. 그러나 부종이 있더라도 혈장 교질 삼투압이 잘 유지되어 있거나 혈관내 용적이 확장되어 있는 경우 즉 전형적인 용련구균성 급성 사구체신염 같은 경우는 이뇨제만 단독으로 쓸 수 있습니다.

최근 연구에 의하면 신 증후군에서 알부민 치료를 많이 받았던 환자들은 치료의 반응이 늦거나 재발의 위험성이 더 많다는 보고도 있습니다. 원인은 확실하지 않지만 알부민은 혈액으로 제조되어 여러 가지 면역계 자극 물질들이 함유되어 있어서 이물질들이 환자의 사구체 기저 막에 변화를 주는 것으로 설명하고 있습니다.

인후염이나 농가진을 앓고 난 후 약 1∼3 주후에 갑자기 콜라 색깔의 소변을 보면서 부종, 고혈압, 핍뇨, 단백뇨 등의 증상이 나타나는 급성 질환이며, 특히 고혈압이 심하면 뇌증을 일으킬 수 있으므로 응급 대처해야 합니다. 부종은 주로 수분 및 염분의 축적에 기인하며 복수를 동반하기도 합니다.

핍뇨란 하루 소변 량이 240∼400 ml/m2 이하인 경우를 말합니다. 발병 원인은 주로 용련구균에 의한 세균, 기타 B형 간염이나 CMV 등의 바이러스, 말라리아, 톡소플라스마 등의 기생충, 페니실라민, 중금속류의 약물, 기타 자가 항체 같은 것들도 급성 사구체신염을 일으킬 수 있습니다.

치료로서는 급성 기에 절대 안정 및 수분 및 염분 제한 그리고 고질소혈증이 있을 때는 단백 제한 등의 식이 요법 그리고 고혈압이나 경련 등의 증상이 있으면 이에 대한 대증 요법을 실시하고 용련 구균에 의한 경우는 페니실린을 10일 정도 사용 하지만 신 염의 경과에는 별 영향을 주지 않습니다. 급성기 후에는 정기적으로 혈액, 혈청 및 요검사등을 하면서 추적 관찰을 해야합니다. 혈청 검사상 보체치가 2개월 이내에 정상화되지 않거나 육안적 혈뇨가 재발되는 경우는 만성 사구체신염의 가능성이 많으므로 신생검을 고려 해 보아야 합니다.

일반적으로 육안적 혈뇨는 2∼3주 이내에 좋아지지만 현미경적 혈뇨는 6개월에서 2년정도 까지 지속되므로 혈뇨가 없어질 때까지 추적 관찰이 요구됩니다.

1968년 버제이와 힝글라이스에 의해 처음으로 보고된 질환으로서 감기 등의 증상과 더불어 반복되는 육안적 및 현미경적 혈뇨를 특징으로 하며 만성 신장염중 가장 많은 질환중 하나입니다.

처음 보고 당시는 예후가 비교적 양호한 질환으로 보고하였으나 최근의 보고에 의하면 예후가 좋지 않은 질환으로 알려져 있습니다. 성인의 경우 10년에서 20년간 추적 관찰 하여본 결과 30∼50%에서 신부전으로 빠진다는 보고도 있습니다. 또한 소아들의 경우도 이전의 보고와는 달리 예후가 나쁘다고 보고되고 있습니다. 예후에 관련된 인자로서는 신장조직 검사상 증식이나 사구체 경화증이 20% 이상 이거나 반월체 유무, 흑인, 고혈압이 동반된 경우, 단백뇨 여부, 남자의 경우 예후가 나쁘다고 보고되고 있으며 이중 제일 관련이 많은 인자는 사구체 경화증, 단백뇨 및 고혈압입니다.

발병기전에 대하여는 아직까지 확실하게 밝혀져 있지는 않지만 점막의 비정상적인 면역 반응이 크게 관여되리라고 보고되고 있으며, 또한 면역글로부린 동종질환으로 보는 견해도 있습니다.

임상적 소견은 다양하여, 육안적 혈뇨, 현미경적 혈뇨, 단백뇨, 신 증후군, 급성 신염, 고혈압 및 신부전 등 다양한 형태로 나타납니다. 육안적 혈뇨는 대개 상기도 감염후 1∼3일 후에 나타나며, 급성 신장염과는 달리 재발이 있고 감기 후에 잠복기가 없이 거의 감기와 동시에 혈뇨가 나타납니다. 진단은 반드시 신장조직검사를 통해서만 가능합니다.

신생검의 적응증은 혈뇨를 보이는 환자가 혈액검사를 시행하여 전형적인 급성 사구체신염의 소견을 보이지 않으면 일단 신생검의 적응증이 됩니다. 즉 반복되는 육안적 혈뇨, ASO치는 상승되었어도 혈청 보체가 정상인 경우는 반드시 신장 조직검사를 시행하여야 합니다.

신생검 소견상 가장 중요한 소견은 면역 형광 검사상 면역글로부린 A 나 G, 혈청보체 C3가 메산지움에 집착되어 있는 소견이며, 사구체 침범 정도에 따라 광학 현미경상 메산지움의 증식부터 사구체의 경화까지 다양하게 나타납니다.

치료법으로는 아직까지 표준화된 치료법은 없으나 면역억제제, ACE억제제, 등푸른 생선기름, 스테로이드 충격요법, cyclosporin등 여러 가지 방법이 시도되고 있으나 결과에 대하여는 아직 상반된 견해가 많습니다.

정상적으로는 무균 상태인 요로에 세균에 의한 감염을 일으킨 상태를 좁은 의미의 요로 감염증(urinary tract infection, UTI)라고 하며, 드물게 세균 이외의 바이러스(아데노 바이러스 11,21), 진 균류(캔디다), 기생충(요충, 트리코모나스, 쉬스토소마) 등도 요로 감염을 일으킬 수 있습니다.

성인의 요로 감염증과는 달리 소아 요로 감염증은 항상 방광요관 역류증을 염두에 두어야 합니다. 방광요관 역류증이란 소변을 볼 때 소변이 체외로 나가는 것과 동시에 신장 쪽으로 거꾸로 올라가는 현상을 말합니다. 요로 감염증이 있는 경우 영아는 약 50%, 소아는 약 25∼40% 그리고 성인은 약 5%에서 방광요관역류가 발견됩니다. 방광요관역류가 있으면 신장의 실질 내로 역류가 일어날 수 있으며, 이때 요로 감염증 있으면 세균이, 신 실질 내로 들어가 감염이 일어나게 됩니다. 이 경우 신반흔이 생길 수 있습니다.

방광요관역류가 있는 환자가 신반흔이 발견되면 이를 역류성 신증(reflux nephropathy)이라고 합니다. 신반흔은 요로 감염증 없이 방광의 압력 상승(50mmHg이상)만으로도 올 수 있습니다. 즉 나이가 어리고, 요로 감염증이 있으며, 방광의 압력이 높은 경우 신반흔이 발생할 위험성이 매우 높다고 보고되고 있습니다.

방광요관 역류가 발생하는 기전은 posterior urethral valve, 신경원성 방광(neurogenic bladder) 등 이차적인 원인에 의해서도 발생할 수 있지만 가장 흔한 원인은 요관이 방광으로 개구할 때 방광의 점막 밑을 통과하는데 이때 점막하 요관의 길이가 충분히 있으면 방광 내에 소변이 차게 되면 점막하 요관부 위가 눌려서 방광으로부터 요관으로 역류가 일어나지 않게 되는데, 점막하 요관의 길이가 짧으면 역류가 쉽게 일어납니다. 이를 일차성 역류라고 합니다.

방광요관역류증은 국제 소아역류연구회의 분류에 따라 그 정도에 따라 1급부터 5급까지로 분류합니다. 1급은 역류가 요관에만 머무르고 신장까지는 올라가지 않는 상태입니다. 2급은 신우까지 역류되지만 요관의 확장은 없는 경우입니다. 3급은 요관의 확장을 동반한 경우입니다. 4급은 신 배가 무뎌지기 시작하고 요관이 꾸불꾸불해지기 시작하는 단계입니다. 5급은 거의 모든 신 배가 무뎌지고 요관의 확장이 매우 심한 상태입니다.

방광요관역류 현상은 수술을 시행하지 않고 내과적인 치료로서 매 2년당 20∼30%의 역류가 소실되며, 요로 확장이 없으면 85% 있으면 40%에서 소실된다는 보고가 있습니다. 그러나 역류되면서 역류성 신증으로 진행되면 역류가 소실되었어도 심각한 후유증 즉 신반흔은 계속 진행될 수 있으므로 일단 역류가 발견된 환아는 역류의 소실보다 신반흔 여부에 더 신경을 써야합니다.

역류 여부를 알기 위하여는 배뇨중방광요도 조영술, 동위원소를 이용한 배뇨중방광요도 조영술 그리고 초음파를 이용하는 방법이 있지만 가장 정확하고 예민한 방법은 배뇨중방광요도 조영술입니다. 동위원소를 이용하는 경우 방사선 조사 량이 1/200∼1/50밖에 되지 않고 민감도가 높은 장점은 있으나 역류정도를 정확히 분류하는데는 한계가 있기 때문에 초진시 보다 추적관찰시에 많이 사용됩니다. 초음파 검사도 수신증이나 수뇨관증, 신실질내 변화 등을 보는데는 유용하지만 역류여부는 역류 정도가 4급이상은 되어야 구별이 용이하며 1, 2, 3급에서는 검출하기가 어렵다. 신장의 반흔 여부를 알기 위한 검사 법으로는 99mTechnetium dimercaptosuccinic acid(99mTc-DMSA), 99mTc-glucoheptonate, 99mTc-DTPA 등을 이용한 동위원소 검사법, 경정맥성 요로조영술, 초음파 검사법이 있습니다. 그러나 경정맥성 요로조영술은 DMSA 신주사법 보다 예민도가 떨어질 뿐 아니라, 신반흔이 있더라도 방사선 검사상 보이기 위해서는 8개월∼16개월이 경과해야 나타나는 경우가 많지만 동위원소 검사 법은 즉시 알 수 있는 장점이 있어 임상에서 많이 이용되고 있습니다.

요로 감염증 배양검사 및 감수성검사를 실시하여 그에 알맞은 항생제로 치료하며, 치료가 다 끝난 후 방광요관역류 여부나 신반흔 여부를 알기 위한 검사를 시행합니다. 그러나 시기에 대하여는 아직까지 견해차이가 많지만 일반적으로 염증 치료후 4∼6주에 시행합니다. 왜냐하면 감염이 있을 때는 세균이 분비하는 독소 등에 의하여 근육이 마비되어 실제는 역류가 없는 환자라도 역류가 위양성으로 나타날 수도 있기 때문입니다. 그러나 염증치료후 곧바로 하자는 견해도 많습니다. 즉 위양성이라도 역류가 있으면 신 실질에 영향을 줄 수 있기 때문입니다. 필자의 경우도 입원했던 환자는 요로 감염 치료후 퇴원하기 직전에 실시합니다. 실제적으로 퇴원후 4∼6주후 재차 입원을 하는 것이 현실적으로 어렵기 때문입니다.

역류증의 치료는 크게 내과적인 치료와 외과적인 치료로 나눌 수가 있습니다.

내과적인 치료는 요중 농도가 높게 유지되고 내성이 잘 생기지 않는 항생제 즉 trimethoprim-sulfamethoxazole, sulfisoxazole, nitrofurantoin같은 약제를 사용하며 치료 용량의 1/3정도를 잠자기 전에 투여하여, 잠자는 동안 방광 내에 있는 소변의 정체 시간이 길므로 인한 요로 감염 기회를 줄일 수 있습니다. 이러한 항생제를 오래 쓸 때는 가끔 혈액검사를 시행하여 혈소판 감소 같은 부작용 발생 여부를 관찰하여야 합니다. 보조적인 치료로서 방광내 압력을 줄이기 위하여 변비를 피하고 소변을 참는 습관이 안 생기도록 하고, 배변후 휴지를 사용할 때 특히 여아에서는 뒷방 향으로 닦도록 하여 요도로 세균이 침입할 기회를 막아야 합니다. 또한 잔뇨가 없도록 하기 위하여 소변을 다보고난 후에 다시 한번 힘을 주어 방광 속에 잔뇨를 없애는 소위 이중배뇨를 하는 것도 중요합니다. 그리고 필요에 따라 수시로 요 배양검사를 실시하고 6개월∼1년마다 배뇨중 방광요관 조영술이나 99mTc-DMSA신주사 또는 초음파 검사를 시행하여 상태를 관찰하여야 합니다.

외과적인 치료는 역류 교정을 위한 요관의 방광재문합술로서 배뇨 근과 방광점막사이의 점막하요관을 적당한 길이로 만들어 주는 것으로서, 수술의 적응증은 다음과 같습니다. 즉 5급과 같은 심한 방광요관역류, 방광게실로 개구하는 역류요관, 역류와 더불어 요관폐색이 동반된 경우, 적절한 약물치료에도 불구하고 지속되는 신우신염, 약물치료 중에도 재발하는 요로 감염, 약물치료를 지속하기 어려울 때 등입니다.

결론적으로 소아 요로 감염은 항상 방광요관역류증을 염두에 두어야 하며 이는 신반흔, 만성 신부전 및 말기 신으로 이행될 수도 있다는 점을 명심하여 요로감염후에는 반드시 99mTc-DMSA 신 주사 및 배뇨중 방광요도 조영술을 시행하여야 합니다.

최근 소아 성인병에 대한 관심이 많아지면서 소아의 이학적 검사시 혈압측정이 보편화되고 있습니다.

소아 고혈압의 정의는 수축기 혈압과 이완기 혈압이 세 번 이상의 측정에서 모두 95th 퍼센타일 이상일때로 정의합니다. 소아 혈압 측정시 Korotkoff phase IV를 이완기 혈압으로 하였으나 최근 소아의 이완기 혈압도 성인처럼 phase V로 바뀌었습니다.

소아 고혈압의 원인은 주로 신동맥 혈전증, 대동맥 축착, 신동맥 협착 같은 신장이나 혈관계 이상에 기인합니다. 드물게 기관지폐 이형성증, 동맥관 개존증, 뇌실 내 출혈 등도 소아 고혈압의 원인이 될 수 있습니다.

최근 연구에 의하면 미숙아로 태어난 아기가 성인이 되어 고혈압이 될 소인이 많다고 보고되고 있으며 실제로 출생시 몸무게가 작을수록 고혈압이 될 확률이 많은 것으로 알려져 있습 니다. 또한 성인의 본태성 고혈압의 원인도 소아 기부터 시작되는 것으로 보고되고 있습니다.

지금까지는 소아의 혈압은 단순히 나이만 고려하여 판정하였으나, 혈압이 체중과 키와 관련이 많은 것으로 알려져서 최근에는 이 두 가지를 고려하여 혈압을 판정합니다. 즉 키가 큰 사람은 작은 사람에 비하여 정상 혈압이 높습니다. 따라서 나이만 고려한 경우 키가 큰 사람은 정상 혈압임에도 고혈압으로 진단될 수 있으며 반대로 키기 작은 사람은 고혈압이라도 정상 혈압으로 판단할 수 있습니다. 그러므로 소아 고혈압의 판정에 있어서 키를 고려하는 것은 중요한 것입니다.

소아 고혈압의 검진에 있어서 측정하여야 할 사항은 혈장 레닌치, 신장 초음파 기타 심초음파, captopril을 이용한 renography, 소변 카테콜라민, 혈장 및 소변의 스테로이드양 기타 신동맥 조영술 등을 실시합니다. 치료의 목표는 혈압을 95th 퍼센타일 이하로 내리는 것입니다.

과거에는 여러 약제를 쓰는 경향이 있었지만 최근에는 ACE-저해제나 칼슘통로차단제로 시작하는 경향이 있습니다. 이뇨제는 신 질환이 있는 경우에 보조제로 쓰이기도 합니다. 이러한 약물요법 외에 체중조절이나 운동요법 그리고 식사제한 등의 고식적인 치료법도 중요합니다. 경증이나 중등도의 고혈압 환자는 스포츠로 인하여 심혈관계 이상의 위험성이 증대된다는 보고는 없으며 오히려 운동을 함으로써 혈압이 떨어진다고 보고되고 있습니다.

따라서 치료하지 않는 중증 고혈압의 경우를 제외하고는 일반적으로 운동은 권장합니다.