말기 신부전증

1. 신부전이란 무엇이며 말기의 만성 신부전은 어떤 상태를 말하는 건가요?

신장이 기능을 못하게 되면 우리 몸안의 노폐물과 넘쳐나는 수분을 몸 밖으로 내보낼 수 없어서 그것이 축적되어 건강하게 살아갈 수 없습니다. 이렇게 신장이 일을 못하게 된 상태를 신부전이라고 하고 이를 몇가지로 나누어 볼 수 있습니다. 급성 신부전은 빠르게 발생하지만 대개 일시적입니다. 신장은 혈액의 소실, 심한 화상, 감염, 약제 및 중독 등에 의해 기능이 소실 될 수 있으며 이에 대한 투석은 신장이 나아질 때까지 단기간 필요할 수 있습니다. 그러나 대부분의 급성 신부전에서 손상된 신장이 회복되면서 신기능은 정상으로 돌아옵니다. 만성 신부전은 대개 서서히 발생하며 이전의 어떤 신장 질환이 신장에 지속적인 손상을 주어 회복될 수 없는 상태에 이르렀을 때이며 특히, 말기 신부전이라는 말은 더 이상 신장으로써 기능을 못하게 되어 살아가기 위하여는 혈액 투석 혹은 복막 투석이나 신장이식이 필요한 상태를 말합니다.

2. 어떤 원인들로 인하여 말기 신부전이 생기나요?

여러 질병들이 만성 신부전의 원인이 됩니다. 그것은 유전적이거나 혹은, 후천적으로 즉, 이전에 건강한 상태에서 발병하기도 하여 결국 신부전에 이르게 합니다. 당뇨병은 혈액 속에 당이 비정상적으로 높은 질환으로서 혈관의 구조와 그 기능에 변화를 가져오고 탄수화물, 지방 및 잔백질의 체내대사에 문제가 되어 서서히 신장의 작은 혈관들이 나쁜 영향을 주어 신장의 기능적 소단위인 네프론(신원)을 파괴함으로써 신부전에 이를게 합니다. 고혈압 혹은 혈압상승은 직간접적으로 신장의 혈관에 손상을 주고 신혈류를 감소시키는데 모든 신질환에서 혈압을 잘 조절한다면 신손상을 늦출 수 있고 신부전으로 진행을 지연시킬 수 있을 것입니다. 사구체 신염은 양측 신장의 소단위증 사구체(필터)에 생긴 이상으로 감염이나 면역계의 이상과 관련되어 신장에 생기는 만성 염증을 말합니다. 신장 손상은 서서히 진행하며 병의 초기에는 증상이 없기 때문에 조기 진단이 어려울 수 있습니다. 신증후군은 비염증성 질환으로서 혈액내 단백질의 상당량이 소변으로 소실되는 바람에 혈관내 삼투압이 낮아서 체내 많은 양의 수분이 쌓여 몸이 붓게 되는데 이때에 신 손상은 빠르게 진행될 수 있습니다. 낭종성 신질환은 유전병으로 신장내 낭종이라는 비정상적인 주머니가 많이 생기는데 이 낭종내에 액체, 공기 혹은 조직들이 포함 될 수 있고 이러한 낭종들이 커지면 정상적인 신장 기능을 방해하고 통증과 감염을 유발하기도 합니다. 낭종성 신질환을 가지고 있는 사람들은 아직 충분한 소변이 나오더라도 체내 해로운 노폐물을 제거하지 못합니다. 전신성 홍반성 루프스는 신장을 포함하여 몸 전체 모든 장기를 침범하는 자가 면역성 질환으로 신장뿐만 아니라 신장의 합병증 관리가 중요합니다. 만성 신우신염 혹은 신장 감염은 사구체(필터) 주위 신조직의 염증을 말하며 감염과 함께 염증을 제대로 치료를 하지 않는다면 신부전으로 진행할 수 있습니다. 신장 결석은 소변이 내려오는 길, 요로의 어디든지 생길 수 있으며 통증을 유발하거나 통증없이 신장의 요배출에 막아서 신장을 망가뜨릴 수 있습니다. 일단 발생하면 이차적으로 감염이 생기고 요정체로 인한 압력이 신장에 전달되어 손상을 주게 됩니다.

3. 말기 신부전환자에게 어떤 치료의 선택을 할 수 있나요?

말기 신부전의 치료에는 혈액투석, 복막투석 그리고 신 이식 세가지가 있습니다. 투석이란 말은 인공적으로 혈액을 깨끗이 한다는 의미의 의학적인 단어이며 투석 중에 신부전으로 인하여 배출되지 못하고 쌓인 노폐물과 과다한 체액이 혈액에서 제거되는 것입니다. 또한 다른 사람(공여자)으로부터 수술을 통하여 신장을 이식 받을 수 있는데 이식된 신장은 복강 내에 있게 되고 기존의 신장이 하였던 일을 하게 됩니다. 많은 사람들이 ‘이식은 완치이다’ 라고 생각합니다. 이는 사실이 아니고 이식은 완치가 아니라 하나의 치료 항목일 뿐입니다. 무엇보다도 환자의 몸은 신장 이식 직후 , 수주, 수개월 혹은 수년 후 이식받은 신장을 거부할 수 있다는 점을 깨닫는 것이 중요합니다.

4. 말기 신부전증 환자에서 혈청 알루미늄 검사는 왜 하나요?

알루미늄의 축적은 일반적으로 만성 신부전 환자가 인의 축적을 막기 위해 인결합제로 알루미늄이 포함된 암포젤을 장기 복용하였거나, 혈액 투석을 하는 경우에는 투석액의 정수가 제대로 되지 않아 투석 액으로부터 체내로 알루미늄이 이동하여 발생합니다. 신부전시에는 알루미늄의 흡수가 증가 할 뿐 아니라 신장을 통한 알루미늄의 배설이 감소되어 있기 때문에 체내 축적이 잘 발생하며 이 경우 저교체성 신성골이여양증 및 투석 치매를 유발합니다. 따라서 투석에 사용하는 물은 역삼투법을 이용하여 잘 정수하여 사용하여야 하며, 인 결합제로 알루미늄이 포함된 것은 사용하지 말아야 알루미늄의 체내 축적을 막을 수 있으며 알루미늄의 체재 축적이 의심되면 혈청 알루미늄 검사를 해 보아야 합니다.

5. 만성신부전에서 말기 전 신부전과 말기 신부전의 차이는 무엇입니까?

말기전 신부전은 (또한 만성 신부전으로 알려진) 신장 질환을 진단 받고 투석이나 신이식을 할 때까지의 기간을 말하는데 이 기간은 수주일의 짧은 기간일 수 있고 수개월 혹은 수년까지 될 수 있는 긴 기간일 수 있습니다. 이 시기에서 신장 전문의는 환자의 상태를 검토하여 가능한 신장이 오랫동안 일할 수 있도록 치료하는데 목표를 두게 되고 신기능이 감소함에 따라 신체가 올바로 적응할 수 있도록 적절한 처방을 내릴 것입니다. 또한, 투석이나 신이식에 이를 때까지 얼마나 걸릴 것인지 정보를 줄 것이며 만일 투석이 시작되면 최소한 매월 신장 전문의의 진료를 받아야 할 것입니다. 말기 신부전은 환자의 신장이 이젠 거의 일을 못하게 되는 영구적인 신부전이며 일단 이 시기는 살아가기 위하여 투석이나 이식을 받아야 함을 의미합니다.

6. 만일 말기 신부전 환자가 치료를 선택하지 않으면 어떻게 되는가?

치료를 하지 않겠다고 하든가 혹은 치료를 중단하기로 마음먹은 환자들이 있습니다. 간단히 말해서 치료를 선택하지 않는다면 환자는 곧 사망하게 된다는 것을 이해해야 합니다. 말기 신부전으로 진행하면서 독소가 체내 쌓이게 되고 이러한 치료 방법이 아니면 이들을 제거할 수 없게 됩니다. 대부부의 의사들은 치료를 시작하고 독소가 제거되면서 말기 신부전 환자들은 자신이 나아지는 것을 느낄 수 있게 되기 때문에 일단 수개월 동안이라도 치료를 해보라고 권하기도 합니다. 따라서 여기서 일단 치료를 중단하게 되면 이것이 무엇을 의미하고 무슨 일이 예상되는지 본인이 충분히 이해하고 넘어가야 합니다.

7. 만성 신부전으로 혈액 투석을 한지 10년 정도 되었습니다. 요즘 들어 걸을 때 고관절이 아파서 힘이 듭니다. 병원에서는 '유전분증'때문이라고 하는데, 왜 이런 증상이 생기는지, 치료는 어떻게 하는지 궁금합니다.

만성 신부전이 있는 환자의 경우 신장 기능이 떨어지면서 혈액 속의 여러 노폐물들이 소변으로 빠져나가지 않고 축적될 수 있는데 특히 ‘베타 2 마이크로글로불린’이라는 단백질이 특히 많이 축적됩니다. 이들 단백질이 화학반응을 통해 서로 연결되어 점점 커지면 조직이나 뼈 속에 축적되어 조직을 파괴시키고 기능장애를 초래하는데 이러한 질환을 ‘유전분증’이라고 합니다. 유전분증은 손목, 어깨, 목의 척추 등의 관절에 생기면 심한 통증, 관절 경직, 관절염 등을 일으키고, 척추나 고관절 속에는 튼튼한 뼈 조직이 없는 공간을 만들어 쉽게 골절이 일어날 수 있습니다. 또 근육과 뼈를 이어주는 인대에 발생하면 인대가 끊어질 수 있어 조기 진단이 중요합니다. 불행히도 아직 유전분증의 완치는 어렵습니다. 유전분증의 치료를 위해서는 생체적 합성이 좋은 투석막을 선택하는 것이 기본이며 그 외에 상태에 따라 고효율-고유량 투석을 충분한 시간 동안 받으면 ‘베타2 마이크로글로불린’ 제거에 효과적입니다. 최근에는 ‘온라인 혈액투석여과’를 시행하면 2배 이상 효과적으로 이 단백을 제거할 수 있습니다.